別記様式第1号（第５条関係）
年　　月　　日
野木町長　様

野木町高齢者補聴器購入費補助金交付申請書

下記のとおり、高齢者補聴器購入費補助金を申請します。
高齢者補聴器購入費補助金の資格要件確認のため、調査、照会することを承諾します。

記

申請者	フリガナ
氏　　名		
年　月　日生（　　歳）	
	
住　　所	〒　　　-

電話番号　　　-　　　-	

代理者
(申請者と異なる
場合）	フリガナ
氏　　名		
対象者との関係		
	
住　　所	〒　　　-

電話番号　　　-　　　-	

添付書類：医師意見書
補聴器の見積書
補聴器の型番が分かる書類

※町から補助決定を受ける前に購入したものは、対象外になります。

※町確認欄（以下は記入しないでください。）

確 認 欄	
添付書類	□	医師意見書	
		□	補聴器の見積書	
		□	補聴器の型番が分かる書類	
	要　　件	町内に住所を有し、６５歳以上	□対象　　□対象外	
		両耳の聴力レベルが３０デシベル以上	□対象　　□対象外	
		補装具費支給制度による補聴器の交付の有無	□なし　　□あり	
		町民税等の滞納の有無	□なし　　□あり	
		過去、補助の有無	□なし　　□あり