別記様式第２号（第５条関係）

野木町高齢者補聴器購入費補助金医師意見書

フリガナ
氏　　名		男・女	年　 月　日生(　　歳）	

住　　所
	野木町	
聴　　力　	
右　　　　　db　　・　　左　　　　　db	
オージオグラム

オージオメーターの形式

実施日

年　　月　　日
	
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1000

　　0　　　　　500　　　　　1000　　　　　2000　　　　　Hz

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

＊検査用紙の添付可
裏面に添付

　　db

	
上記の者は、聴力低下のため日常生活に支障があり補聴器の使用が必要であることを認める。

年　　月　　日
　

所在地
医療機関名
医師氏名

（自署による署名又は記名押印）