別記様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日
野木町長　様

申請者　住　所
	氏　名	
	電話番号

野木町結婚新生活支援事業補助金交付申請書

野木町結婚新生活支援事業補助金の交付を受けたいので、野木町結婚新生活支援事業補助金交付要綱第６条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。
婚姻届提出日	　　　年　　月　　日	
世帯員氏名	(夫)	(妻)	
転入日又は転居日	(夫)　　　　　年　　月　　日	(妻)　　　　　年　　月　　日	
所得額
※貸与型奨学金を返済した場合は、その金額を控除した額	(夫)　　　　　　　　　　　円	(合計)　　　　　　　　　　円	
	(妻)　　　　　　　　　　　円		
	
住　居　費
（購入）	契約締結年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	契約金額　　(Ａ)	円	
住　居　費
（ﾘﾌｫｰﾑ）	契約締結年月日	　年　　　月　　　日	
	契約金額　　(Ｂ)	円	
住　居　費
（賃貸）

	契約締結年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	敷　　　金	円	
	礼　　　金	円	
	仲介手数料	円	
	賃料・共益費(日割り)	（　 年  月分）　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		賃料・共益費（a）	月額　　　　　　　　　　　　　　　円	
		住宅手当（b）	月額　　　　　　　　　　　　　　　円	
		賃料等負担額
（a－b）	月額　　　　　　　　　　　　　　　円	
	賃料等負担額 計	（　年  月～　年　月分）　　 　　　　　　　　　　円	
	小　計　(Ｃ)	円	
引　越　し	引越しを行った日	　　　　年　　　月　　　日	
	費　　用 　(Ⅾ)	円	
合　　計　（A+B+C+D）　　　（Ｅ）	円	
※補助申請する項目に記入、支払済の費用に限る。	
補助申請額　
※(Ｅ)と30万円のいずれか低い方の金額
　29歳以下は、60万円
※1,000円未満の端数は切り捨て	

≪裏面へ続く≫

円	

≪裏面へ続く≫

同　意
及　び
確　認	申請者	□　私は、過去に本補助金による補助（他自治体を含む）を受けていません。
□　私は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。
□　私は、勤務先から住宅手当を受給していません。
□　私は、暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者ではありません。
□　私は、町がこの補助金申請の事務処理に必要な範囲において、町が私の戸籍（婚姻届を含む）、住民票、所得及び町税の納付状況について野木町役場関係各課に照会することに同意します。
申請者氏名　　　　　　　　　　　㊞　(旧姓　　　　)	
	配偶者	□　私は、過去に本補助金による補助（他自治体を含む）を受けていません。
□　私は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。
□　私は、申請者が私にかかる補助対象経費を含めて補助申請し、申請者が補助金を受領することに同意します。
□　私は、勤務先から住宅手当を受給していません。
□　私は、暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者ではありません。
□　私は、町がこの補助金申請の事務処理に必要な範囲において、町が私の戸籍（婚姻届を含む）、住民票、所得及び町税の納付状況について野木役場関係各課に照会することに同意します。

配偶者氏名　　　　　　　　　　　㊞　(旧姓　　　　)	
添付書類	□　婚姻届受理証明書又は婚姻後の戸籍謄本
□　夫婦の所得証明書
□　住居費用（購入、リフォーム工事、賃貸借）の領収書等の写し
□　引越費用に係る領収書等の写し
□　住宅の売買契約書の写し
□　住宅のリフォーム工事請負契約書の写し
□　住宅物件の賃貸借見積書又は賃貸借契約書の写し
□　住宅手当支給証明書（給与所得者全員分：別記様式第２号）
□　貸与型奨学金の返済額がわかる書類
□　口座が確認できるもの（預金通帳又はキャッシュカード等）の写し
□　町税に滞納がないことの証明書（転入者は前住所地で市区町村民税に滞納がないことの証明書）
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
※該当する項目にチェック