別記様式第５号（第８条関係）
年　　月　　日
野木町長　様

申請者　住　所
	氏　名	
	電話番号

野木町結婚新生活支援事業補助金変更交付申請書

　　　　年　　月　　日付け野木町指令　第　　号で交付決定を受けた補助金について、申請内容を変更したので、野木町結婚新生活支援事業補助金交付要綱第８条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。
□住　居　費
（購入）	契約締結年月日	年　　　月　　　日	
	契約金額　　(Ａ)	円	
□住　居　費
（ﾘﾌｫｰﾑ）	契約締結年月日	　年　　　月　　　日	
	契約金額　　(Ｂ)	円	
□住　居　費
（賃貸）

	契約締結年月日	年　　　月　　　日	
	敷　　　金	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	礼　　　金	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	仲介手数料	円	
	賃料・共益費(日割り)	（　 年  月分）　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	
	賃料・共益費（a）	月額　　　　　　　　　　　　　　　円	
		住宅手当（b）	月額　　　　　　　　　　　　　　　円	
		賃料等負担額
（a－b）	月額　　　　　　　　　　　　　　　円	
	賃料等負担額 計	（　年  月～　年　月分）　　 　　　　　　　　　　円	
	小　計　(Ｃ)	円	
□引　越　し	引越しを行った日	年　　　月　　　日	
	費　　用　(Ⅾ)	円	
合　　計（A+B+C+D）　　　（Ｅ）		円	
※補助申請する項目に記入、支払済の費用に限る。	
□補助申請額
※(Ｅ)と30万円のいずれか低い方の金額
※29歳以下は60万円
※1,000円未満の端数は切り捨て	円	
□　その他の変更	
≪裏面へ続く≫

※変更する項目にチェックをし、変更内容を記入すること。	
添付書類

	□　婚姻届受理証明書又は婚姻後の戸籍謄本
□　夫婦の所得証明書
□　住居費用（購入、リフォーム工事、賃貸借）の領収書等の写し
□　引越費用に係る領収書等の写し
□　住宅の売買契約書の写し
□　住宅のリフォーム工事請負契約書の写し
□　住宅物件の賃貸借見積書又は賃貸借契約書の写し
□　住宅手当支給証明書（給与所得者全員分：別記様式第２号）
□　貸与型奨学金の返済額がわかる書類
□　口座が確認できるもの（預金通帳又はキャッシュカード等）の写し
□　町税に滞納がないことの証明書（転入者は前住所地で市区町村民税に滞納がないことの証明書）
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
※該当する項目にチェックをし、その変更内容が確認できる書類を添付。