別記様式第８号（第９条関係）
年　　月　　日

野木町長　真瀬　宏子　様

住　所　
氏　名　	㊞
電話番号　

野木町結婚新生活支援事業補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け野木町指令　第　　号で交付決定（変更交付決定）のあった野木町結婚新生活支援補助金について、野木町結婚新生活支援事業補助金交付要綱第９条第１項の規定に基づき、次のとおり請求します。

請求額	円	

振　込　先	
金融機関名	銀行・金庫・組合・農協	
支店名	本店・支店	
預金の種類	普通　・　当座	
口座番号								（右づめで記入）	
フリガナ
口座名義