別紙２

　　　　　　　　　　　　　　　　　出 店 者　　住　　所
                        　　　　　 　　　　 　氏　　名
                                  　　　　　　電話番号

　１　行事の名称　　　　　

  ２  

　３　食品取扱責任者の氏名 　　　　　　　　 

  ４　取扱食品の概要   

取扱食品	
原 材 料	
調理方法・販売方法

（具体的に記載）	 

 

	

メニュー	
食数	
原材料名	
仕入先	
数量	
保存方法			

	

	

	

	

	

	

		
　５　店舗の概要 （該当するものに○をつける） 
    (1) 設置場所　　　　【　屋内　・　屋外　】
    (2) 給水設備　　　　【　水道　・　貯水タンク　・　その他（　　　　　　　　）】
    (3) トイレの有無　　【　 有　 ・　 無 　】 

※ 貯水タンク、ハンドソープ、消毒液、消火器設置場所をご記入ください。
※	電源希望の方は、コンセントの希望設置場所を必ずご記入ください。
原則、当日の移動は行いません

　《店舗の平面図》

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

道　路

	

別紙３
取扱食品概要附則事項 

  　取扱食品の概要  
※全体会議前の価格打ち合わせに使用しますので、必ずご記入ください

取扱食品	概　　要	
付記事項
　特別な素材使用などありましたら記入ください	 

	
メニュー	価　格
（円）	容　量
（ｇ）