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高齢福祉関係書類

介護保険

名称 PDF WORD EXCEL 参考
介護認定要介護認定新規（更新）申請 PDF書類 WORD書類   訪問調査希望日時表
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介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 PDF書類 WORD書類  
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 PDF書類 WORD書類    
介護保険 被保険者証交付申請書 PDF書類 WORD書類    
介護保険 被保険者証等再交付申請書 PDF書類 WORD書類    
介護保険負担限度額認定申請書 PDF書類      
介護保険基準収入額適用申請書 PDF書類 WORD書類    
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払用） PDF書類 WORD書類   口座振込の
委任状
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介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） PDF書類 WORD書類    
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払用） PDF書類 WORD書類   1.理由書PDF書類2.口座振込の
委任状
PDF書類
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用） PDF書類 WORD書類   1.理由書
PDF書類2.同意書
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高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 PDF書類 WORD書類    
障がい者控除対象者認定申請書 PDF書類 WORD書類    
介護保険認定関係資料提供申請書 PDF書類 WORD書類    

軽度者福祉用具貸与特例に関する確認届
※暫定的に貸与を開始する場合は、貸与前に事前に健康福祉課・高齢対策係へご連絡ください。

 PDF書類 WORD書類   【添付書類】
1.報告書
PDF書類2.診断書PDF書類
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 PDF書類 WORD書類    
介護給付費過誤申立書 PDF書類   EXCEL書類  

短期入所制限日数を超える利用に関する被保険者の状況確認書・短期入所サービス利用計画書
※状況確認書・利用計画書の他に、ケアプランと申請月分の利用票をご提出ください。

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同居家族等がいる場合における生活援助に関する確認について（依頼）

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問い合わせ先
  • 健康福祉課 高齢対策係
    ☎0280-57-4173

高齢福祉

名称 PDF WORD EXCEL 参考
おむつ等購入助成事業利用申請書 PDF書類 WORD書類    
救急情報キット利用申請書 PDF書類      
軽度生活援助事業利用申請書 PDF書類      
高齢者通院時タクシー等利用助成金交付申請書 PDF書類 WORD書類    
GPS機能付き位置検索システム利用助成申請書 PDF書類 WORD書類    
問い合わせ先
  • 健康福祉課 高齢対策係
    ☎0280-57-4173

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  • 【ID】P-4804
  • 【更新日】2025年5月20日
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