| 名称 |
PDF |
WORD |
EXCEL |
参考 |
| 介護認定要介護認定新規（更新）申請書 |
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訪問調査希望日時表
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| 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 |
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| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 |
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| 介護保険 被保険者証等再交付申請書 |
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| 介護保険負担限度額認定申請書 |
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| 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払用） |
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口座振込の
委任状
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| 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） |
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| 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払用） |
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1.理由書2.口座振込の
委任状
3.所有者の
同意書
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| 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用） |
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1.理由書
2.受領委任
払いの同意書
3.所有者の
同意書
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| 障がい者控除対象者認定申請書 |
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| 介護保険認定関係資料提供申請書 |
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軽度者福祉用具貸与特例に関する確認届
※暫定的に貸与を開始する場合は、貸与前に事前に健康福祉課・高齢対策係へご連絡ください。
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【添付書類】
1.報告書
2.診断書 |
| 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 |
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| 介護給付費過誤申立書 |
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短期入所制限日数を超える利用に関する被保険者の状況確認書・短期入所サービス利用計画書
※状況確認書・利用計画書の他に、ケアプランと申請月分の利用票をご提出ください。
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同居家族等がいる場合における生活援助に関する確認について（依頼）
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