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介護認定要介護認定新規(更新)申請 |
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訪問調査希望日時表
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介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 |
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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 |
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介護保険 被保険者証交付申請書 |
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介護保険 被保険者証等再交付申請書 |
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介護保険負担限度額認定申請書 |
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介護保険基準収入額適用申請書 |
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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払用) |
![PDF書類](https://www.town.nogi.lg.jp/data/img/1356012844_7.gif?1667539762174) |
![WORD書類](https://www.town.nogi.lg.jp/data/img/1356012860_7.gif?1667539641676) |
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口座振込の 委任状
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介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用) |
![PDF書類](https://www.town.nogi.lg.jp/data/img/1356012844_7.gif?1667539762174) |
![WORD書類](https://www.town.nogi.lg.jp/data/img/1356012860_7.gif?1667539641676) |
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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払用) |
![PDF書類](https://www.town.nogi.lg.jp/data/img/1356012844_7.gif?1667539762174) |
![WORD書類](https://www.town.nogi.lg.jp/data/img/1356012860_7.gif?1667539641676) |
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1.理由書 2.口座振込の 委任状
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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用) |
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1.理由書
2.同意書
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高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
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障がい者控除対象者認定申請書 |
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![WORD書類](https://www.town.nogi.lg.jp/data/img/1356012860_7.gif?1667539641676) |
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介護保険認定関係資料提供申請書 |
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軽度者福祉用具貸与特例に関する確認届 ※暫定的に貸与を開始する場合は、貸与前に事前に健康福祉課・高齢対策係へご連絡ください。
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![PDF書類](https://www.town.nogi.lg.jp/data/img/1356012844_7.gif?1667539762174) |
![WORD書類](https://www.town.nogi.lg.jp/data/img/1356012860_7.gif?1667539641676) |
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【添付書類】 1.報告書
2.診断書![PDF書類](https://www.town.nogi.lg.jp/data/img/1356012844_7.gif?1667539762174) |
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 |
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![WORD書類](https://www.town.nogi.lg.jp/data/img/1356012860_7.gif?1667539641676) |
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介護給付費過誤申立書 |
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![EXCEL書類](https://www.town.nogi.lg.jp/data/img/1356012905_7.gif?1667539654628) |
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短期入所制限日数を超える利用に関する被保険者の状況確認書・短期入所サービス利用計画書 ※状況確認書・利用計画書の他に、ケアプランと申請月分の利用票をご提出ください。
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![EXCEL書類](https://www.town.nogi.lg.jp/data/img/1356012905_7.gif?1667539654628) |
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